Desfibrilación

La desfibrilación consiste en el empleo terapéutico de la corriente eléctrica liberada en cantidades elevadas, en períodos de tiempo breves. La descarga de desfibrilación despolariza ("aturde") de forma temporal al corazón que late de manera irregular, y permite que reasuma una actividad contráctil más coordinada. Desde el punto de vista fisiológico, la descarga despolariza el miocardio, elimina la fibrilación ventricular (FV) y otras arritmias, y permite la actividad eléctrica normal.

Importancia de la desfibrilación

Justificación de la desfibrilación precoz

Una justificación simple apoya la desfibrilación más precoz que sea posible:

- El ritmo inicial más frecuente en el paro cardíaco súbito es la FV
- El único tratamiento eficaz para la FV es la desfibrilación eléctrica
- La posibilidad de éxito de la desfibrilación disminuye de forma rápida mientras transcurre el tiempo.
- La FV tiende a convertirse en asistolía en pocos minutos.

Muchos pacientes adultos en FV pueden sobrevivir intactos desde el punto de vista neurológico aún si la desfibrilación se realiza tarde, de 6 a 10 minutos después del paro. La Reanimación Cardio Pulmonar (RCP) realizadas mientras se espera el desfibrilador, parece prolongar la FV y contribuir a la preservación de las funciones cardíaca y cerebral. Sin embargo, la RCP básica sola no puede llevar la FV a ritmo normal.

La velocidad con la que se realice la desfibrilación es determinante para el éxito de los intentos de reanimación. Casi todos los supervivientes, intactos desde el punto de vista neurológico, que en algunos estudios suman más del 90 %, tuvieron taquiarritmia ventricular tratada con desfibrilación precoz. Parece por algunos estudios en los que se emplearon monitores de Holter, que la taquicardia ventricular (TV) es el trastorno inicial del ritmo en más del 85 % de personas con paro cardíaco súbito no traumático, fuera del hospital. No obstante, la taquicardia ventricular (TV) es de duración breve y se convierte con rapidez en FV, para la cual, la única esperanza de reanimación es la desfibrilación precoz.
Además, la proporción de pacientes con FV también disminuye cada minuto que pasa, ya que muchos de estos pacientes evolucionan hacia la asistolía, en la cual, la reanimación es bastante improbable. Los pacientes restantes, sin FV, tienen una posibilidad baja de sobrevivir con los procedimientos actuales de reanimación. De 4 a 8 minutos después del colapso, alrededor del 50 % de los pacientes están aún en FV.
Las tasas de supervivencia de paro cardíaco pueden ser muy altas si el suceso es presenciado. Por ejemplo, cuando el paciente que está en un programa de rehabilitación cardíaca sufre un paro cardíaco frente a testigos, la desfibrilación suele realizarse en unos cuantos minutos.
Un determinante importante en estos estudios fue el tiempo. Está claro que cuanto antes se efectúe la desfibrilación, mejor será el pronóstico. El personal de urgencias tiene solo unos minutos después del colapso del paciente para restablecer un ritmo perfusorio sostenido. La RCP puede mantener al paciente durante un período breve, pero no puede restituir de forma directa un ritmo organizado. La restitución de un ritmo perfusorio adecuado, requiere de desfibrilación y atención cardíaca avanzada, que debe administrarse a unos pocos minutos del paro inicial.
Los desfibriladores externos automáticos (DEA) aumentan la proporción de personal capaz de emplear un desfibrilador y, por lo tanto acortan el tiempo entre el colapso y la desfibrilación.
Debido a que la velocidad de la desfibrilación es el determinante principal de supervivencia, tanto en el paro cardíaco extrahospitalario como hospitalario, se han hecho esfuerzos recientes para intentar acortar el tiempo entre el paro cardíaco y la desfibrilación. Esto puede realizarse preparando para el empleo de los DEA a los responsables experimentados de urgencia tanto hospitalarias como extrahospitalarias.
La American Heart Association (AHA) subraya la propuesta de que todas las ambulancias que transportan pacientes cardíacos deberían contar con un desfibrilador manual o automático, y que el personal de urgencias debe estar entrenado para su empleo. La AHA recomienda que estos principios se apliquen también en la reanimación intrahospitalaria, donde los DEA están en manifiesta infrautilización.

Principio de la desfibrilación precoz

El principio de la desfibrilación precoz sostiene que todo el personal debe estar entrenado para utilizar un desfibrilador cuando por su actividad profesional se espera que atienda a pacientes con paro cardíaco.
Se hace referencia a todos los encargados de urgencias de respuesta primaria, tanto fuera como dentro del hospital (p.ej. técnicos médicos de urgencias, responsables iniciales no médicos, bomberos, personal voluntario de urgencias, médicos, enfermeras y paramédicos). La desfibrilación precoz se ha convertido en la atención estándar para pacientes con paro cardíaco extrahospitalario o intrahospitalario, excepto en poblaciones aisladas o en lugares con hospitales lejanos, donde la frecuencia de paro cardíaco es reducida y los tiempos de rescate son muy prolongados. Debe disponerse de desfibrilación en sitios geográficos aislados del hospital donde la respuesta del equipo de procedimiento lleva más de un minuto. La desfibrilación precoz debe estar disponible tanto en departamentos geográficamente apartados, donde pueden verse pacientes con inestabilidad cardíaca potencial, como en los centros de desintoxicación de alcohol o de drogas, en cualquier lugar donde se requiera de tratamiento con sedantes, anestésicos o electroshock. Debe disponerse de desfibrilación precoz en lugares de permanencia libre, donde los empleados o el público pueden buscar primeros auxilios del personal encargado de la salud. Es probable que hacia la mitad de los noventa, el empleo de los DEA se vuelva un aspecto primordial de todo el entrenamiento en reanimación, con empleo de DEA y no de desfibriladores manuales para casi todos los encargados de nivel intermedio.

Importancia de la desfibrilación externa automática

Toda persona entrenada en reanimación deber estar también familiarizada con los DEA y saber como interactuar con personal de urgencias equipado con estos dispositivos.
Alguna vez, la desfibrilación fue una habilidad reservada a los encargados de la atención de urgencia entrenados en todos los aspectos de la reanimación, pero ahora, es realizada por personal que tiene menos entrenamiento.
La disponibilidad de DEA ha difundido esta extensión de la capacidad de desfibrilación y permitido la realización más general de desfibrilación precoz. Los DEA eliminan la necesidad de entrenamiento en la identificación del ritmo y hacen práctica y realizable la desfibrilación precoz con personal con entrenamiento mínimo.
Al principio los DEA fueron para empleo de personal de urgencias y familiares de personas con riesgo elevado de muerte súbita cardíaca. Ahora, la proporción de personal que puede entrenarse en el empleo de estos dispositivos, es mucho más amplia. Los encargados de reanimación tanto de hospital como extrahospitalario, deben ser capaces de emplear DEA y conocer los procedimientos para ello. Serán llamados con frecuencia creciente para interactuar con personal médico o miembros de la comunidad que también pueden emplear estos dispositivos.

Revisión de los desfibriladores externos automáticos

Variedades de desfibriladores externos automáticos

El término genérico de desfibriladores externos automáticos se refiere a los desfibriladores externos que incorporan un sistema de análisis del ritmo. Alguno de estos dispositivos se considera de automatización "total", en tanto que otros son indicadores semiautomáticos de descargas.
Todos los DEA se adhieren al paciente con dos paletas adhesivas y cables conectores. Estas paletas adhesivas tienen dos funciones (registrar el ritmo y liberar la descarga eléctrica). Un desfibrilador de automatización total sólo requiere que el operador conecte las paletas desfibriladoras y encienda el dispositivo. Si existe FV (o TV por encima de la frecuencia preseleccionada), el aparato debe cargar el acumulador y hacer una descarga.
Los dispositivos semiautomáticos o los indicadores de descarga necesitan maniobras adicionales del operador, que incluyen presionar el control de "analizar" para iniciar el análisis del ritmo y presionar el control de descarga para liberarla. El control de descarga sólo se presiona cuando el dispositivo identifica FV y "avisa" al operador para presionar el control de descarga.
Los desfibriladores totalmente automáticos se desarrollaron con requerimientos simples para el operador con entrenamiento limitado. En general, este grupo de usuarios ha incluido familiares de pacientes de alto riesgo y personal de urgencias que pocas veces es llamado para atender pacientes con paro cardíaco.
Los DEA con indicador de descarga pueden ser más seguros porque nunca entran en el modo de análisis a no ser que sea activados por el operador a quien dejan la decisión final de liberar la descarga. Este aumento de la seguridad es más teórico que real, ya que la experiencia clínica sugiere que los dispositivos tienen la misma seguridad cuando el operador presiona el botón final de descarga o cuando no lo hace.

Análisis automático de los ritmos cardíacos

A diferencia de otros dispositivos y enfoques en medicina de urgencias, los DEA han sido probados extensamente, tanto in vitro contra colecciones de registros de ritmos cardíacos como en la clínica con muchos estudios de campo. La precisión de los dispositivos en cuanto al análisis del ritmo ha sido alta. Los pocos errores observados con DEA, en estudios de campo, han sido aislados, por omisión, en los que el dispositivo no reconoció algunas variedades de FV o TV o cuando los operadores no siguieron ciertos procedimientos tales como evitar los movimientos del paciente.
Los DEA disponibles son dispositivos muy sofisticados, en base a microprocesadores que analizan muchos datos de la señal ECG, incluyendo la frecuencia, la amplitud y alguna integración de la frecuencia y la amplitud como pendientes o morfología de ondas. Una variedad de filtros buscan la presencia de señales parecidas al QRS, emisoras de radio o interferencia de 60 ciclos, así como la pérdida de electrodos y contacto deficiente de éstos. Algunas emisoras intermitentes de radio pueden producir artefactos en el ECG cuando se emplea un emisor o receptor a 6 metros o menos del paciente durante el análisis del ritmo. Algunos dispositivos están programados para captar movimientos espontáneos o causados por otros en el paciente.
Los DEA toman "imágenes" múltiples del ritmo del paciente, con duración de unos pocos segundos cada una. Si varios de estos análisis confirman la presencia de un ritmo para el que está indicada la descarga, pero otras revisiones son compatibles con estado no perfusorio, el desfibrilador con automatización completa cargará y liberará una descarga hacia el paciente. El dispositivo semiautomático señalará al operador que está indicado hacer la descarga. La realiza después de cargar los acumuladores, lo cual no ocurre hasta que se han identificado apropiadamente FV o TV. Una vez que los acumuladores se han cargado, se indica la descarga. Entonces el operador puede preparar al paciente y pulsar el botón para liberar la descarga.

Descargas inapropiadas o fallidas

Una experiencia clínica amplia ha mostrado que pocas veces los DEA son alterados por movimientos del paciente (p.ej. convulsiones y respiraciones agónicas), por reposicionamiento del paciente por otras personas o por artefactos en las señales, aunque se han comunicado algunas dificultades poco frecuentes. No seguir las instrucciones del fabricante para el empleo de DEA ha producido en muy pocos casos (menos de una décima del 1%) liberación de contradescargas inadecuadas. Los DEA deben colocarse en el modo de análisis sólo cuando se ha confirmado el paro cardíaco total y cuando ha cesado todo movimiento, en particular el movimiento de transporte del paciente. La respiración agónica plantea un problema porque algunos dispositivos pueden ser incapaces de completar ciclos de análisis cuando el paciente sigue presentado respiraciones jadeantes. Durante el análisis del ritmo debe evitarse el uso de receptores y emisoras de radio. Los errores más importantes informados en ensayos clínicos, han sido fallos ocasionales para liberar descargas ante ritmos que pueden beneficiarse con el tratamiento eléctrico, como la FV extremadamente fina o gruesa.

 

Taquicardia ventricular

Aunque no estén diseñados para liberar descargas sincronizadas, la mayor parte de los DEA las realizarán en presencia de TV monomórfica o polimórfica cuando la frecuencia excede los valores precalculados. Todos los reanimadores que operan con DEA están entrenados para conectar el dispositivo sólo a pacientes inconscientes in pulso y sin respiración normal. Con este enfoque, el operador sirve como un segundo sistema de verificación para confirmar que el paciente ha sufrido un paro cardíaco. En el paciente en apnea y sin pulso, las descargas eléctricas están indicadas tanto si el ritmo es taquicardia supraventricular, TV o FV. Se ha informado acerca de casos esporádicos de descargas aplicadas a pacientes con arritmias ventriculares o supraventriculares con perfusión. Estos son errores del operador, no del dispositivo, y se pueden prevenir con entrenamiento adecuado de los reanimadores y habilidades apropiadas para el examen del paciente.

Interrupción de la RCP

El personal de urgencias debe asegurarse de que nadie esté en contacto con el paciente cuando el DEA analiza el ritmo, carga los acumuladores y libera las descargas. Deben suspenderse las compresiones torácicas y la ventilación mientras se opera el dispositivo, lo cual permite el análisis preciso del ritmo cardíaco y evita descargas accidentales de los reanimadores. Los movimientos producidos por la RCP pueden provocar que el DEA suspenda el análisis. El lapso entre la activación del sistema analizador del ritmo, momento en que debe suspenderse la RCP, y la descarga es de un promedio de 10 a 15 segundos.
Este lapso sin RCP, durante el uso del DEA, está reconocido como una excepción a las guías de la AHA, que recomiendan que la RCP no se suspenda durante más de 5 segundos. Con el empleo de DEA, los efectos negativos de la suspensión temporal de RCP son compensados por los efectos positivos de realizar una desfibrilación precoz. En pacientes con FV refractaria, después de la primera descarga, la RCP debe interrumpirse durante períodos aún más prolongados para aplicar las tres descargas secuenciales recomendadas. En consecuencia, las guías para RCP recomendaron un lapso máximo de 90 segundos para diagnosticar FV y aplicar tres descargas.

Ventajas y desventajas de los desfibriladores externos automáticos.

La diferencia principal entre un desfibrilador automático y uno convencional es que alguien debe interpretar el ritmo cardíaco cuando se emplea el segundo, y que un dispositivo electrónico interpreta el ritmo cuando se emplea un DEA.

En ensayos clínicos, el personal de urgencias que emplea DEA hace la primera descarga un minuto de promedio más pronto que el personal que usa desfibriladores convencionales.

Estudios de campo han comparado la capacidad para identificar el ritmo de los DEA con la del personal de urgencias. Aunque los DEA no han logrado un 100 % de precisión en el reconocimiento del ritmo, lo hacen tan bien como el personal que usa desfibriladores convencionales. Los errores de los DEA empleados de forma correcta se han limitado a la identificación de FV muy gruesa o muy fina. Estos dispositivos han respondido de manera apropiada a casi todos los ritmos cardíacos presurosos y a ritmos de paro cardíaco para los que no están indicadas las descargas.

Los desfibriladores convencionales exigen llevar a cabo un entrenamiento regular y una educación continuada en el reconocimiento del ritmo y la operación del dispositivo. Las únicas habilidades psicomotoras requeridas para un usuario de DEA son la identificación del paro cardíaco, la conexión correcta del dispositivo y la memorización de la secuencia del tratamiento. Aprender el uso y la operación de un DEA es más fácil que aprender la realización de RCP. Muchas de las ventajas de los DEA surgen de sesiones de entrenamiento breves, cómodas y de educación continuada mínima. En los sistemas que deben ofrecer una compensación para el entrenamiento inicial y por las clases de revisión de habilidades, el empleo de DEA produce un ahorro financiero considerable. En sistemas donde el número anticipado de paros cardíacos es bajo, el mantenimiento de las habilidades es una gran preocupación. En estas situaciones, los DEA ofrecen ventajas considerables por la escasa educación continuada que requieren.

Otra ventaja de los DEA surge del empleo de almohadillas desfibriladores adhesivas colocadas al paciente con cables conectores. Este enfoque permite desfibrilación remota "a manos libres", que es un método seguro desde la perspectiva del operador, en particular en el espacio estrecho de los vehículos aeromédicos y de transporte terrestre. Las almohadillas desfibriladoras adhesivas también pueden ofrecer una mejor colocación de éstas y de forma constante durante un intento de reanimación prolongado. Algunos desfibriladores convencionales tienen adaptadores que permiten la operación a través de almohadillas adhesivas remotas, las cuales se empiezan a usar más ampliamente. Sin embargo todo los DEA tienen almohadillas adhesivas de electrodos para el desfibrilador y el monitor. Mediante las almohadillas adhesivas, el operador no tiene que soportar la elevada presión que emplean las palas de los desfibriladores convencionales. Esta presión disminuye la resistencia transtorácica al mejorar el contacto entre los electrodos y la piel, y acercan las palas una a la otra mediante la compresión del aire pulmonar. Sin embargo, las almohadillas adhesivas ofrecen una impedancia comparativamente baja debida a su mayor superficie.

Empleo de desfibriladores externos automáticos durante los intentos de reanimación

Pasos de la operación

Los DEA pueden manejarse mediante tres pasos simples:

1. Colocación del dispositivo
2. Análisis del ritmo cardíaco del paciente
3. Liberación de la descarga, cuando está indicada y es segura.

Las marcas y los modelos de DEA tienen una gran variedad de aspectos y controles, y pueden diferir en características tales como registradores de tiras de papel, métodos de imagen del ritmo, niveles de energía y mensajes para el operador. Los mensajes sólo deben comprender como enfocar los tres pasos.

Procedimientos estándar de operación

Comparando con el megacódigo de procedimientos de reanimación para la Asistencia Cardiopulmonar Avanzada, los intentos de reanimación en los que se emplean DEA son relativamente simples, porque hay menos opciones terapéuticas. Sólo puede implementarse desfibrilación automática y RCP básica.
La mayoría de los equipos de respuesta, incluidos los de hospitales, de clínicas médicas o extrahospitalarias, constan de al menos dos personas. Uno de los miembros maneja el desfibrilador y el otro inicia la asistencia mecánica. Ninguna otra actividad, incluyendo la preparación de los sistemas de administración de oxígeno, el equipo de aspiración, las líneas intravenosas o las dispositivos mecánicos para asistencia ventilatoria deben restar importancia o retrasar el análisis del ritmo cardíaco y la desfibrilación. Si es posible, estas intervenciones deben realizarse de forma simultánea. El reanimador responsable de la desfibrilación se concentra en manejar el dispositivo, mientras el otro atiende el control de la vía aérea, las ventilaciones y las compresiones torácicas.
El reanimador pone el DEA cerca del oído izquierdo del paciente que está colocado en posición supina, y realiza los procedimientos de desfibrilación desde el lado izquierdo del paciente. Esta posición ofrece un mejor acceso a los controles del desfibrilador y facilita la colocación de las almohadillas desfibriladoras, a la vez que deja espacio al otro reanimador para realizar la RCP. Sin embargo, esta posición puede no ser posible en todas las situaciones clínicas. Algunos sistemas de SMU han adoptado diferentes roles y posiciones para el operador con el mismo éxito.
Dependiendo del fabricante, el DEA se enciende presionando un botón. Las almohadillas adhesivas del desfibrilador se abren con rapidez y se conectan primero a los cables del desfibrilador y después al tórax del paciente. Las almohadillas se colocan en una posición de derivación II modificada (parte superior del borde esternal derecho y costillas izquierdas inferiores sobre la punta del corazón). Cuando se conectan las almohadillas, debe suspenderse la RCP y otros movimientos del paciente, y presionarse el control de análisis. Deben evitarse todos los movimientos que afecten al paciente durante al análisis y no deben estar en funcionamiento emisores o receptores de radio cercanos al paciente. La valoración del ritmo lleva de 5 a 15 segundos, dependiendo de la marca del DEA. Si existe FV, el dispositivo anunciará que la descarga está indicada mediante un mensaje impreso, una alarma visual o, a menudo, mediante una locución sintetizada.

Desfibrilación automática segura

El reanimador siempre debe expresar en voz alta el mensaje de "paciente libre", así como "estoy alejado", "todos están alejados", "todo el mundo alejado" antes de presionar el control de descarga. En la mayor parte de los dispositivos, al presionar el botón "analyze" se inicia la carga de los acumuladores si se encuentra un ritmo susceptible al tratamiento. El dispositivo muestra que la carga se ha iniciado con un tono, un mensaje oral sintetizado o un indicador luminoso. La liberación de la descarga suele producir alguna contracción de la musculatura del paciente, como la que se ve con el uso del desfibrilador convencional. Después de aplicar la primera descarga no se reinicia la RCP. Si persiste la FV el dispositivo la indicará y se repetirá la secuencia de "cargando" y "descarga indicada" para la segunda y la tercera descargas. El objetivo es analizar con rapidez para descubrir un ritmo persistente susceptible al tratamiento con descargas eléctricas.
Luego del procedimiento de desfibrilación, el DEA puede dejarse conectado al paciente, pero si el paciente va a ser trasladado, no debe quedar en modo de análisis, porque los movimientos del vehículo de transporte puede interferir en la interpretación del ritmo del paciente. Si el paciente necesita de análisis del ritmo durante el transporte, el vehículo debe detenerse por completo. Cuando esté indicada, debe administrarse RCP durante el trayecto.

Guías pediátricas

El paro cardíaco en el grupo de edad pediatrica pocas veces es causado por FV. Por lo tanto la desfibrilación es de importancia secundaria en la reanimación pediatrica y no es prioritaria sobre la permeabilización y el mantenimiento de la vía aérea. Se recomienda que los DEA disponibles en la actualidad no se usen en el paro cardíaco del lactante, porque no son capaces de proporcionar los niveles más bajos de energía requeridos en la desfibrilación pediátrica y los algoritmos no fueron diseñados para ritmos pediátricos. En niños de más de 8 años, deben seguirse los procedimientos de operación estándar. Esta recomendación refleja el sentido de que no debe perderse la posibilidad de desfibrilar a un niño que presenta FV, a pesar de que la experiencia con DEA en la reanimación pediátrica está muy limitada. Existen datos que sugieren que se produce FV en personas jóvenes relacionada con problemas cardíacos congénitos, sobredosis de drogas y emplea ilícito de drogas (p.ej. inhalación de cola) y estos pacientes merecen ser examinados para determinar la presencia de TV o FV

Algoritmo de tratamiento por desfibrilación externa automática (DEA)
Atención cardíaca de urgencia, en espera de la llegada del personal médico
(Algoritmo de tratamiento recomendado para la fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso cuando no se dispone del apoyo de Asistencia Vital Cardíaca Avanzada, pero se cuenta con desfibrilador externo automático y personal entrenado)